Thuốc Magrax Trị Viêm Đa Khớp Dạng Thấp

Lưu Ý Của Thuốc Magrax

Chống chỉ định

• Bệnh nhân mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.

• Loét dạ dày hoặc xuất huyết tiêu hóa.

• Suy gan nặng.

• Suy thận nặng (ClCr < 30ml/phút).

• Tiền sử hen, viêm mũi cấp, polyp mũi, phù mạch thần kinh, mày đay khi dùng aspirin hoặc NSAID.

• Phụ nữ có thai hoặc cho con bú.

• Trẻ em dưới 16 tuổi.

• Viêm bàng quang.

• Suy tim ứ huyết nặng.

• Bệnh nhân có tiền sử mày đay, dị ứng, co thắt phế quản, viêm mũi cấp tính… Sau khi sử dụng NSAIDs bao gồm cả ức chế chọn lọc COX – 2.

• Bệnh nhân tăng huyết áp có trị số huyết áp 140/90mmHg trở lên mà chưa được kiểm soát tốt bằng điều trị.

• Bệnh viêm đường ruột.

Thận trọng khi dùng thuốc

Thận trọng ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu, suy thận, xơ gan, suy tim, rối loạn chức năng thất trái, tăng huyết áp, có nguy cơ phù, người lớn tuổi, bệnh nhân mất nước.

Nguy cơ huyết khối tim mạch

• Các NSAID, không phải aspirin, dùng đường toàn thân, có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến cố huyết khối tim mạch, bao gồm cả nhồi máu cơ tim và đột quỵ, có thể dẫn đến tử vong. Nguy cơ này có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu dùng thuốc và có thể tăng lên theo thời gian dùng thuốc. Nguy cơ huyết khối tim mạch được ghi nhận chủ yếu ở liều cao.
• Bác sĩ cần đánh giá định kỳ sự xuất hiện của các biến cố tim mạch, ngay cả khi bệnh nhân không có các triệu chứng tim mạch trước đó. Bệnh nhân cần được cảnh báo về các triệu chứng của biến cố tim mạch nghiêm trọng và cần thăm khám bác sĩ ngay khi xuất hiện các triệu chứng này.
• Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng etoricoxib ở liều hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.

Ảnh hưởng trên đường tiêu hóa

• Biến chứng đường tiêu hóa trên (thủng, loét hoặc chảy máu), một số trường hợp có thể tử vong, đã xảy ra ở bệnh nhân dùng etoricoxib.
• Nên thận trọng khi dùng etoricoxib ở bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra biến chứng đường tiêu hóa khi dùng NSAID; người cao tuổi, bệnh nhân dùng chung với các thuốc NSAID khác hoặc acid acetylsalicylic hoặc bệnh nhân có tiền sử bệnh đường tiêu hóa, như loét và chảy máu đường tiêu hóa.
• Nguy cơ tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa (loét đường tiêu hóa hoặc các biến chứng đường tiêu hóa khác) tăng cao hơn ở bệnh nhân sử dụng phối hợp với acid acetylsalicylic (kể cả với liều thấp). Sự khác nhau đáng kể về an toàn trên đường tiêu hóa giữa phối hợp thuốc ức chế chọn lọc COX – 2 + acid acetylsalicylic và NSAID + acid acetylsalicylic không được chứng minh trong thử nghiệm lâm sàng dài hạn.

Ảnh hưởng trên tim mạch

• Thử nghiệm lâm sàng cho thấy thuốc ức chế chọn lọc COX – 2 có thể liên quan đến nguy cơ biến cố huyết khối (đặc biệt là nhồi máu cơ tim và đột quỵ), so với giả dược và một số NSAID.
• Vì nguy cơ tim mạch của etoricoxib có thể tăng tỷ lệ với liều và thời gian phơi nhiễm, nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả với thời gian điều trị ngắn nhất.
• Giảm triệu chứng và đáp ứng với điều trị của bệnh nhân nên được đánh giá lại định kỳ, đặc biệt là bệnh nhân viêm xương khớp.
• Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ biến cố tim mạch đáng kể (như tăng huyết áp, tăng lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc) chỉ nên được điều trị với etoricoxib sau khi đã cân nhắc cẩn thận.
• Thuốc ức chế chọn lọc Cox – 2 không phải là thuốc thay thế cho acid acetylsalicylic trong dự phòng bệnh huyết khối – thuyên tắc tim mạch và thuốc thiếu tác dụng chống kết tập tiểu cầu. Vì vậy không nên ngừng điều trị với thuốc chống kết tập tiểu cầu.

Ảnh hưởng trên thận

• Prostaglandin ở thận có thể đóng vai trò bù đắp cho việc duy trì tưới máu thận. Vì vậy, dưới điều kiện tưới máu thận bị tổn thương, sử dụng etoricoxib có thể gây giảm sự hình thành prostaglandin dẫn đến giảm dòng máu đến thận và vì vậy làm giảm chức năng thận.
• Bệnh nhân đã bị suy giảm chức năng thận đáng kể, suy tim mất bù, hoặc xơ gan có nguy cơ gặp tình trạng này cao nhất.
• Nên cân nhắc theo dõi chức năng thận ở những bệnh nhân này.

Giữ nước, phù và tăng huyết áp

• Như những thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin khác, đã có báo cáo giữ nước, phù và tăng huyết áp ở bệnh nhân dùng etoricoxib.
• Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), bao gồm etoricoxib có thể liên quan đến khởi phát mới hoặc tái phát suy tim sung huyết.
• Nên thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử suy tim, rối loạn chức năng thất trái, hoặc tăng huyết áp và những bệnh nhân đã bị phù do nguyên nhân khác trước đó.
• Nếu có bằng chứng lâm sàng tình trạng bệnh nhân xấu đi, nên thực hiện những biện pháp xử trí phù hợp bao gồm ngừng etoricoxib.
• Etoricoxib có thể làm tăng tần suất và mức độ nặng của tăng huyết áp hơn những NSAID và thuốc ức chế chọn lọc COX – 2, đặc biệt là với liều cao.
• Vì vậy, nên kiểm soát tăng huyết áp trước khi dùng etoricoxib và cần chú ý cẩn thận theo dõi huyết áp khi điều trị.
• Nên theo dõi huyết áp trong vòng 2 tuần sau khi khởi đầu điều trị và định kỳ sau đó. Nếu huyết áp tăng đáng kể, nên cân nhắc dùng thuốc thay thế.

Ảnh hưởng trên gan

• Đã có báo cáo tăng alanin aminotransferase (ALT) và/hoặc aspartat aminotransferase (AST) (khoảng > 3 lần giới hạn trên của mức bình thường) ở khoảng 1% bệnh nhân trong một thử nghiệm lâm sàng điều trị lên đến một năm với etoricoxib 30, 60 và 90mg/ngày.
• Bất kỳ bệnh nhân nào có triệu chứng và/hoặc dấu hiệu cho thấy rối loạn chức năng gan, hoặc ở bệnh nhân có xét nghiệm chức năng gan bất thường, nên theo dõi chức năng gan.
• Nếu có dấu hiệu suy gan, hoặc xét nghiệm chức năng gan bất thường kéo dài (3 lần giới hạn trên của khoảng bình thường), nên ngừng etoricoxib.

Thận trọng chung

Nếu trong khi dùng thuốc, bệnh nhân có tình trạng chức năng các hệ cơ quan xấu hơn như mô tả trên, nên thực hiện các biện pháp xử trí phù hợp và cân nhắc ngừng etoricoxib. Nên duy trì theo dõi y tế thích hợp khi dùng etoricoxib ở người cao tuổi và bệnh nhân rối loạn chức năng thận, gan hoặc tim.

Nên thận trọng khi khởi đầu điều trị với etoricoxib ở bệnh nhân mất nước. Nên bù nước cho bệnh nhân trước khi dùng etoricoxib.

Các phản ứng trên da nghiêm trọng, một vài trường hợp gây tử vong, bao gồm viêm da tróc vẩy, hội chứng Stevens – Johnson, và hoại tử biểu bì nhiễm độc được báo cáo là rất hiếm xảy ra khi kết hợp NSAIDs và một số chất ức chế COX – 2 chọn lọc trong quá trình giám sát thời kỳ hậu mãi.

Bệnh nhân có nguy cơ cao nhất gặp phản ứng này trong tháng điều trị đầu tiên. Các phản ứng quá mẫn nghiêm trọng (như quá mẫn và phù mạch) được báo cáo ở bệnh nhân dùng etoricoxib.

Một số thuốc ức chế chọn lọc COX – 2 có liên quan đến tăng nguy cơ phản ứng trên da ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc. Nên ngừng etoricoxib ngay khi xuất hiện dấu hiệu ban đầu của phát ban da, tổn thương niêm mạc, hoặc bất kỳ dấu hiệu nào của quá mẫn.

Etoricoxib có thể che giấu triệu chứng sốt và viêm khác.

Cần thận trọng khi sử dụng đồng thời etoricoxib với warfarin hoặc các thuốc chống đông đường uống khác.

Không nên sử dụng etoricoxib, cũng như bất kỳ sản phẩm thuốc nào ức chế sự tổng hợp cyclooxygenase/prostaglandin ở phụ nữ đang cố gắng có thai.

Cảnh báo về tá dược

• Magrax/Magrax – F có chứa lactose, bệnh nhân mắc bệnh di truyền hiếm gặp không dung nạp galactose, thiếu hụt lapp lactase hoặc rối loạn hấp thu glucose – galactose không nên dùng thuốc này.
• Magrax/Magrax – F có chứa các tá dược màu green, sunset yellow, brilliant blue có thể gây dị ứng.
• Magrax có chứa polysorbat 80 có thể gây dị ứng và dầu thầu dầu có thể gây đau bụng, buồn nôn, nôn.

Để xa tầm tay trẻ em.

Khả năng lái xe và vận hành máy móc

Bệnh nhân bị chóng mặt, hoa mắt hoặc buồn ngủ khi dùng etoricoxib không nên lái xe hoặc vận hành máy móc.

Thời kỳ mang thai và cho con bú

Phụ nữ có thai

Chưa có dữ liệu lâm sàng về việc sử dụng etoricoxib trong thai kỳ. Nghiên cứu trên động vật cho thấy độc tính trên khả năng sinh sản. Chưa rõ nguy cơ tiềm năng trên phụ nữ có thai.

Etoricoxib, giống như các thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin khác, có thể gây giảm co bóp tử cung và đóng ống động mạch sớm trong 3 tháng cuối thai kỳ.

Chống chỉ định etoricoxib trong thai kỳ. Nếu bệnh nhân nữ có thai trong khi dùng thuốc, cần ngừng etoricoxib.

Phụ nữ cho con bú

Chưa rõ etoricoxib có tiết qua sữa không. Etoricoxib tiết qua sữa ở chuột. Bệnh nhân nữ dùng etoricoxib không nên cho con bú.

Khả năng sinh sản

Etoricoxib, giống như các thuốc ức chế COX – 2, không khuyến cáo sử dụng ở phụ nữ đang cố gắng có thai.

Các đối tượng đặc biệt khác (người già, trẻ em, dị ứng)

Người cao tuổi

Không cần điều chỉnh liều cho bệnh nhân cao tuổi. Cũng như các thuốc khác, cần thận trọng khi dùng cho người cao tuổi.

Bệnh nhân suy gan

Không dùng thuốc cho bệnh nhân suy gan do liều không phù hợp.

Bệnh nhân suy thận

Không cần điều chỉnh liều cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinin 230ml/phút. Không sử dụng etoricoxib ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 30ml/phút.

Trẻ em

Etoricoxib không chống chỉ định ở trẻ em và thanh thiếu niên dưới 16 tuổi.

Tương tác thuốc

Tương tác dược lực học

Thuốc chống đông đường uống

Ở những bệnh nhân đã điều trị duy trì ổn định bằng warfarin, sử dụng liều etoricoxib 120mg hàng ngày có thể dẫn tới sự tăng khoảng 13% thời gian prothrombin so với tỷ lệ chuẩn quốc tế (International Normalised Ratio – INR).

Cần kiểm soát chặt chẽ giá trị INR khi bắt đầu điều trị bằng etoricoxib hoặc khi chuyển sang điều trị bằng etoricoxib.

Thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế ACE và thuốc kháng angiotensin II NSAID có thể làm giảm hiệu quả của thuốc lợi tiểu và các thuốc chống tăng huyết áp khác.

Ở một số bệnh nhân bị tổn thương chức năng thận (như bệnh nhân mất nước hoặc người cao tuổi bị tổn thương chức năng thận), dùng chung thuốc ức chế ACE và thuốc kháng angiotensin II và thuốc ức chế COX có thể gây chức năng thận tổn thương nặng hơn, có thể bao gồm suy thận cấp, thường có thể hồi phục.

Những tương tác này nên được cân nhắc ở bệnh nhân dùng etoricoxib chung với thuốc ức chế ACE hoặc thuốc kháng angiotensin II. Vì vậy, nên thận trọng khi dùng phối hợp, đặc biệt ở người cao tuổi.

Nên giữ nước cho bệnh nhân phù hợp và cân nhắc theo dõi chức năng thận sau khi khởi đầu điều trị phối hợp và định kỳ sau đó.

Acid acetylsalicylic

Trong một nghiên cứu ở đối tượng khỏe mạnh, ở trạng thái ổn định, etoricoxib 120mg/lần/ngày không ảnh hưởng đến tác dụng chống đông của acid acetyl salicylic (81mg/ngày). Có thể dùng chung etoricoxib và acid acetylsalicylic với liều dùng phòng ngừa bệnh tim mạch (acid acetylsalicylic liều thấp). Tuy nhiên, dùng chung acid acetylsalicylic liều thấp với etoricoxib có thể gây tăng tỷ lệ loét đường tiêu hóa hoặc các biến chứng khác so với dùng etoricoxib đơn độc.

Không khuyến cáo dùng chung etoricoxib với liều acid acetylsalicylic bên trên dùng phòng ngừa bệnh tim mạch hoặc với các NSAID khác.

Cyclosporin và tacrolimus

Mặc dù chưa có nghiên cứu tương tác khi dùng chung với etoricoxib, dùng chung cyclosporin hoặc tacrolimus với bất kỳ NSAID nào cũng có thể làm tăng tác dụng độc tính trên thân của cyclosporin hoặc tacrolimus. Nên theo dõi chức năng thận khi dùng chung etoricoxib với cyclosporin hoặc tạcrolimus.

Tương tác dược động học

Ảnh hưởng của etoricoxib đến dược động học của các thuốc khác lithi NSAID làm giảm thải trừ lithi qua thận và vì vậy tăng nồng độ lithi huyết tương. Theo dõi lithi huyết chặt chẽ và hiệu chỉnh liều lithi khi dùng chung với NSAID và khi ngừng  SAID nếu cần thiết.

Methotrexat

Hai nghiên cứu điều tra ảnh hưởng của etoricoxib 60mg, 90mg hoặc 120mg dùng một lần một ngày trong 7 ngày ở bệnh nhân dùng liều methotrexat một lần mỗi tuần từ 7,5mg đến 20mg đổi với bệnh viêm khớp dạng thấp.

Liều etoricoxib 60mg và 90mg không ảnh hưởng đến nồng độ methotrexat trong huyết tương hoặc độ thanh thải qua thận.

Trong một nghiên cứu, etoricoxib 120mg không có ảnh hưởng nhưng trong nghiên cứu khác, etoricoxib 120mg làm tăng nồng độ metotrexat trong huyết tương lên 28% và giảm 13% độ thanh thải qua thận của methotrexat.

Nên kiểm tra đầy đủ về độc tính liên quan đến methotrexat khi phối hợp etoricoxib và methotrexat.

Thuốc tránh thai đường uống

Sử dụng chung etoricoxib 60mg với thuốc tránh thai đường uống chứa 35 microgam ethinyl estradiol (EE) và từ 0,5 – 1mg norethindron trong 21 ngày làm tăng 37% AUCo – 24 giờ ở trạng thái ổn định của EE.

Sử dụng cùng lúc hoặc cách nhau 12 giờ etoricoxib 120mg và thuốc tránh thai đường uống như trên làm tăng AUC – 24 giờ ở trạng thái ổn định của EE thêm 50 – 60%. Sự tăng nồng độ EE nên được cân nhắc khi chọn thuốc tránh thai đường uống để dùng chung với etoricoxib.

Sự tăng AUC của EE có thể làm tăng tỷ lệ tác dụng không mong muốn liên quan đến thuốc tránh thai đường uống như biến chứng huyết khối tắc mạch ở phụ nữ có nguy cơ).

Điều trị thay thế hormon (HRT)

Dùng chung etoricoxib 120mg với điều trị thay thế hormon có estrogen liên hợp (0,625mg premarintm) trong 28 ngày làm tăng AUC – 24 giờ ở trạng thái ổn định của estrogen không liên hợp (41%), equilin (76%) và 17 B – estradiol (22%).

Chưa có nghiên cứu với dùng kéo dài etoricoxib liều 30mg, 60mg và 90mg. Ảnh hưởng của etoricoxib 120mg đối với phơi nhiễm (AUC0 – 24 giờ) đến thành phần estrogen của premarin ít hơn một nửa số người quan sát được khi dùng đơn độc premarin và liều tăng từ 0,625 – 1,25mg.

Ý nghĩa lâm sàng của những ảnh hưởng này không được biết, và chưa có nghiên cứu liều cao hơn của premarin kết hợp với etoricoxib. Nên cân nhắc về sự tăng nồng độ các chất trên khi lựa chọn điều trị hormon sau mãn kinh để dùng chung với etoricoxib vì sự tăng AỤC estrogen có thể tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn liên quan đến HRT.

Prednison prednisolon

Trong nghiên cứu tương tác thuốc, etoricoxib không có ảnh hưởng quan trọng trên lâm sàng đến dược động học của prednison prednisolon.

Digoxin

Etoricoxib liều 120mg/lần/ngày trong 10 ngày không làm thay đổi AUC – 24 giờ huyết tương hoặc sự thải trừ qua thận ở trạng thái ổn định của digoxin ở người tình nguyện khỏe mạnh. Cmax của digoxin tăng khoảng 33%.

Sự tăng này thường không quan trọng ở phần lớn bệnh nhân. Tuy nhiên, bệnh nhân có nguy cơ độc tính digoxin cao nên được theo dõi khi dùng phối hợp etoricoxib và digoxin.

Ảnh hưởng của etoricoxib lên các thuốc chuyển hóa bởi sulfotransferase

Etoricoxib là một chất ức chế hoạt động của sulfotransferase ở người, đặc biệt là sultie1, và đã cho thấy tác dụng làm tăng nồng độ huyết thanh của ethinyl estradiol.

Mặc dù dữ liệu bị giới hạn và ảnh hưởng trên lâm sàng vẫn đang được nghiên cứu, tốt nhất nên thận trọng khi dùng chung etoricoxib với các thuốc khác chuyển hóa chủ yếu bởi sulfotransferase ở người (như salbutamol đường uống và minoxidil).

Ảnh hưởng của etoricoxib lên các thuốc chuyển hóa bởi các isoenzym CYP

Theo nghiên cứu In vitro, etoricoxib không ức chế các P450 (CYP) 1A2, 2C9, 2019, 2D6, 2E1, hoặc 3A4. Trong một nghiên cứu ở đối tượng khỏe mạnh, etoricoxib liều 120mg/ngày không làm thay đổi hoạt động của CYP3A4 ở gan khi đánh giá bằng xét nghiệm erythromycin qua hơi thở.

Ảnh hưởng của các thuốc khác lên dược động học etoricoxib

Con đường chuyển hóa chính của etoricoxib phụ thuộc vào các enzym CYP. Dường như CYP3A4 góp phần vào chuyển hóa etoricoxib In vivo. Nghiên cứu In vitro cho thấy CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 và CYP2C19 cũng có thể làm chất xúc tác cho con đường chuyển hóa chính, nhưng vai trò của chúng chưa được nghiên cứu In vivo.

Ketoconazol

Khi dùng ketoconazol, một chất ức chế mạnh CYP3A4, với liều 400mg/lần/ngày trong 11 ngày ở người tình nguyện khỏe mạnh, không thấy có ảnh hưởng đáng kể trên lâm sàng nào lên dược động học liều đơn etoricoxib 60mg (tăng 43% AUC).

Voriconazol và Miconazol

Dùng chung etoricoxib và voriconazol đường uống hoặc gel bôi miệng miconazol, các thuốc ức chế mạnh CYP3A4, gây tăng nhẹ phơi nhiễm etoricoxib, nhưng không có ý nghĩa trên lâm sàng dựa trên những thông tin đã công bố.

Rifampicin

Dùng chung etoricoxib và rifampicin, một chất cảm ứng mạng các enzym CYP, gây giảm nồng độ etoricoxib huyết tương 65%. Tương tác này có thể dẫn đến tái xuất hiện các triệu chứng khi dùng chung etoricoxib và rifampicin.

Mặc dù thông tin tương tác này cho thấy nên tăng liều etoricoxib nhưng không khuyến cáo dùng etoricoxib liều cao hơn liều khuyến cáo ở trên do chưa có nghiên cứu.

Thuốc kháng acid

Thuốc kháng acid không ảnh hưởng đến dược động học của etoricoxib có ý nghĩa lâm sàng.